Aggiornato il 18 janvier 2026
Cette page permet de télécharger le modèle Attestation De Domiciliation aux formats Word et PDF. Le document sert à attester officiellement qu’une personne physique ou une personne morale est domiciliée à une adresse précise, autorisant la réception de courriers administratifs et commerciaux à cette adresse et permettant de justifier un siège social ou une domiciliation auprès des administrations et partenaires.
Indice
Modèle Attestation De Domiciliation Word
Téléchargez le modèle au format Word si vous souhaitez modifier facilement le contenu, compléter les champs et conserver une version éditable du document avant impression.
Modèle Attestation De Domiciliation PDF
La version PDF est prête à l’impression et convient lorsqu’il faut fournir une attestation stable et non modifiable. Utilisez ce fichier pour transmettre une copie officielle.
Exemple Attestation De Domiciliation
Je soussigné(e) :
Nom et prénom : _________________________________
Date et lieu de naissance : _______________________
Adresse personnelle : ____________________________
Code postal : __________ Ville : ________________
Téléphone : ________________ Email : _____________
Qualité / fonction : _____________________________
Certifie par la présente que :
Nom / Dénomination sociale de la personne ou de l’entreprise domiciliée : _______________________
Forme juridique (si entreprise) : ______________________
Capital social (si applicable) : _______________________
Numéro SIREN : _______________________
Numéro RCS (le cas échéant) : _______________________
Adresse du siège social / domicile déclaré : ____________________________
Code postal : __________ Ville : ______________________
Modalités de la domiciliation (préciser) :
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
(Ex. : domiciliation à titre gratuit / contrat de domiciliation conclu avec la société __________________ en date du __/__/____ / domiciliation au titre d’un hébergement)
Durée de la domiciliation : ______________________
Date de début : __/__/____ Date de fin (si applicable) : __/__/____
Pièces jointes obligatoires (joindre les documents) :
– Justificatif de domicile de l’hébergeant ou du siège (datant de moins de 3 mois) : __________________
– Copie de la pièce d’identité de l’hébergeant / représentant : __________________
– Contrat de domiciliation (si existant) : __________________
– Autres pièces (préciser) : ______________________
Déclaration :
Je déclare que les informations ci-dessus sont exactes et que l’adresse indiquée peut être utilisée pour la réception du courrier administratif et/ou commercial de la personne ou de l’entreprise mentionnée.
Fait à : _______________________ Le : __/__/____
Signature du déclarant :
Nom et prénom : _________________________________
Qualité / fonction : ______________________________
Signature : _______________________
Pour usage administratif :
Cachet de l’hébergeant / de la société domiciliataire : ______________________
Observations : _________________________________________________________
Comment remplir le modèle Attestation De Domiciliation
Pour remplir correctement l’attestation de domiciliation, commencez par renseigner précisément l’identité et les coordonnées de la personne qui déclare l’hébergement, en indiquant nom, prénom, date et lieu de naissance, adresse complète, téléphone et courriel ainsi que la qualité ou la fonction du signataire lorsqu’il agit pour le compte d’une entreprise.
Ensuite, précisez avec exactitude la dénomination sociale ou le nom de la personne domiciliée, la forme juridique le cas échéant, le capital social si pertinent, le numéro SIREN et, si applicable, l’immatriculation au registre du commerce (RCS). L’adresse du siège social ou du domicile déclaré doit être complète et conforme aux documents officiels.
Il est essentiel d’exposer clairement les modalités de la domiciliation en précisant si elle est consentie à titre gratuit, si un contrat de domiciliation existe et, le cas échéant, la date et l’identité de la société domiciliataire, ou s’il s’agit d’un simple hébergement. Indiquez la durée de la domiciliation, avec les dates de début et, si elle est limitée, de fin.
Joignez systématiquement les pièces requises : un justificatif de domicile récent de l’hébergeant (moins de trois mois), une copie de sa pièce d’identité, le contrat de domiciliation s’il existe et toute autre pièce justificative utile pour établir la réalité et la régularité de la domiciliation.
Lors de la signature, inscrivez le lieu et la date, signez avec le nom et la fonction du déclarant et, si disponible, apposez le cachet de l’hébergeant ou de la société domiciliataire pour usage administratif. Veillez à la sincérité et à l’exactitude des informations fournies, car une fausse déclaration peut engager la responsabilité civile et pénale du signataire.
Enfin, conservez des copies des documents annexés et de l’attestation signée pour pouvoir les produire en cas de contrôle administratif ou de demande d’un organisme partenaire.