Aggiornato il 18 janvier 2026
Cette page permet de télécharger le modèle « Attestation Dispense Mutuelle Obligatoire Conjoint » aux formats Word et PDF. Le document sert à formaliser la demande de dispense d’adhésion à la mutuelle collective proposée par un employeur lorsque le·la conjoint·e est déjà couvert·e en tant qu’ayant·e droit par une autre complémentaire santé ou pour un autre motif justificatif. Il s’agit d’un formulaire à compléter et à remettre au service des ressources humaines, accompagné des pièces justificatives requises, afin que l’employeur puisse instruire et archiver la demande conformément aux obligations de contrôle.
Indice
Modèle Attestation Dispense Mutuelle Obligatoire Conjoint Word
Téléchargez le modèle Word de l’attestation, prêt à être rempli électroniquement ou imprimé pour signature. Ce fichier permet d’insérer directement vos informations et d’ajouter les pièces justificatives demandées avant remise au service RH.
Modèle Attestation Dispense Mutuelle Obligatoire Conjoint PDF
Téléchargez la version PDF de l’attestation, utile si vous souhaitez conserver une copie figée du document à transmettre par courriel ou à imprimer pour l’archivage. Le PDF reproduit fidèlement la mise en page du modèle officiel.
Exemple Attestation Dispense Mutuelle Obligatoire Conjoint
ATTESTATION DE DEMANDE DE DISPENSE D’ADHÉSION À LA MUTUELLE OBLIGATOIRE (CONJOINT·E)
À remettre à l’employeur
Employeur
Nom de l’employeur : _____________________________
Adresse : _____________________________
SIRET (si connu) : _____________________________
Service/Référence RH : _____________________________
Salarié·e lié·e à la présente demande
Nom et prénom du salarié·e : _____________________________
Matricule / Identifiant RH : _____________________________
Poste / Service : _____________________________
Date d’embauche : _____________________________
Personne faisant la demande de dispense (conjoint·e)
Nom et prénom : _____________________________
Date et lieu de naissance : _____________________________
Numéro de sécurité sociale (ou NIR) : _____________________________
Adresse : _____________________________
Lien avec le salarié·e de l’entreprise : conjoint·e / époux/épouse / partenaire de PACS (rayer la mention inutile)
Motif de la demande (cocher et compléter)
☐ Couverture en tant qu’ayant droit sur la mutuelle collective d’un tiers employeur
Organisme assureur : _____________________________
Nom et prénom de l’adhérent titulaire du contrat : _____________________________
Numéro de contrat / référence : _____________________________
Date d’effet de la couverture : _____________________________
☐ Autre motif (préciser) : _____________________________
Précisions : _____________________________
Atteste sur l’honneur
Je soussigné(e) _____________________________ (nom et prénom du·de la demandeur·se), déclare sur l’honneur être couvert(e) en qualité d’ayant droit par la mutuelle collective mentionnée ci‑dessus et sollicite la dispense d’adhésion à la mutuelle obligatoire proposée par l’employeur nommé en tête de ce document.
Je joins à la présente les justificatifs suivants (documents obligatoires à fournir)
☐ Attestation de l’organisme assureur confirmant la qualité d’ayant droit (obligatoire)
☐ Copie du livret de famille ou attestation de PACS (si nécessaire pour justifier le lien de parenté)
☐ Copie du contrat de travail ou attestation (pour motif CDD court, si applicable)
☐ Justificatif de Complémentaire Santé Solidaire (CSS) le cas échéant
☐ Autre justificatif : _____________________________
Durée de la dispense demandée
La présente demande de dispense est sollicitée :
☐ Pour toute la durée d’application du contrat mentionné ci‑dessus
☐ Jusqu’au changement de situation (mariage, séparation, cessation du contrat, etc.)
☐ Période demandée (si différente) : du ________ au ________
Informations complémentaires
Je suis informé(e) que l’employeur acceptera la dispense si le dossier est justifié et qu’il conservera les pièces transmises pour tout contrôle des organismes compétents (ex. URSSAF). Je m’engage à informer immédiatement l’employeur de tout changement de situation entraînant la fin de la dispense.
Fait à : _____________________________
Le : _____________________________
Signature du/de la demandeur·se (conjoint·e) :
Nom et prénom : _____________________________
Signature : _____________________________
Pour information (à compléter si demandé par l’employeur)
Signature du/de la salarié·e lié·e à la présente demande :
Nom et prénom : _____________________________
Signature : _____________________________
Réception par l’employeur (à compléter par le service RH)
Date de réception : _____________________________
Documents reçus : _____________________________
Décision de l’employeur : ☐ Dispense acceptée ☐ Dispense refusée
Motif du refus (le cas échéant) : _____________________________
Nom et signature du responsable RH : _____________________________
Date : _____________________________
Comment remplir le modèle Attestation Dispense Mutuelle Obligatoire Conjoint
Pour compléter correctement l’attestation, commencez par renseigner de manière lisible et fidèle les éléments d’identification de l’employeur et du salarié lié à la demande afin de faciliter la vérification par le service des ressources humaines. Indiquez ensuite vos coordonnées personnelles et votre lien avec le salarié de l’entreprise en précisant clairement si vous êtes conjoint·e, époux/épouse ou partenaire de PACS ; si nécessaire, rayez la mention inapplicable.
Lorsque vous sélectionnez le motif de la demande, fournissez l’ensemble des informations demandées relatives au contrat tiers : nom de l’organisme assureur, nom de l’adhérent titulaire, numéro de contrat et date d’effet de la couverture. Joignez impérativement l’attestation émise par l’organisme assureur confirmant votre qualité d’ayant droit, car sans ce document l’employeur ne pourra pas valider la dispense.
Si le lien de parenté doit être justifié, annexez une copie du livret de famille ou une attestation de PACS, et si la dispense repose sur une situation particulière comme un CDD court, fournissez également le contrat de travail ou une attestation appropriée. Indiquez clairement la durée souhaitée pour la dispense en cochant la période correspondante ou en précisant des dates si la dispense est temporaire.
Avant de signer, relisez l’ensemble des mentions pour vérifier l’exactitude des informations et prenez garde à dater et signer le formulaire au bon endroit. Informez enfin l’employeur de tout changement de situation susceptible d’entraîner la perte des conditions justifiant la dispense, car la conservation des pièces transmises est nécessaire pour les contrôles des organismes compétents et la reprise éventuelle de l’adhésion à la mutuelle de l’entreprise.