Aggiornato il 18 janvier 2026
Cette page permet de télécharger le modèle « Attestation Sur L’Honneur Covoiturage » au format Word et PDF. Ce document sert à déclarer sur l’honneur les trajets effectués en covoiturage sur une période donnée, notamment pour justifier des déplacements auprès de l’employeur, d’un organisme ou pour bénéficier du Forfait Mobilités Durables. Il rassemble les informations personnelles nécessaires, la description des trajets, les modalités du covoiturage et la preuve éventuelle des déplacements.
Indice
Modèle Attestation Sur L’Honneur Covoiturage Word
Vous pouvez télécharger le modèle au format Word pour le compléter et l’imprimer. Le fichier Word permet de saisir vos informations directement et de conserver une copie modifiable pour vos archives.
Modèle Attestation Sur L’Honneur Covoiturage PDF
Le fichier PDF est fourni pour une version figée et prête à être signée. Il est adapté si vous souhaitez imprimer le document ou l’envoyer en l’état, sans modification ultérieure du contenu.
Exemple Attestation Sur L’Honneur Covoiturage
ATTESTATION SUR L’HONNEUR DE COVOITURAGE
Je soussigné(e),
Nom : _____________
Prénom : _____________
Date de naissance : _____________
Adresse : _____________
N° de téléphone : _____________
Adresse e‑mail : _____________
Employeur / Organisme : _____________
Service / Poste : _____________
Numéro de matricule / Identifiant (le cas échéant) : _____________
Déclare sur l’honneur que les informations suivantes sont exactes :
Période concernée (du … au …) : du _____________ au _____________
Nature des trajets :
Trajets effectués (ex. domicile → lieu de travail) : _____________
Lieu de départ (domicile) : _____________
Lieu d’arrivée (lieu de travail) : _____________
Modalités du covoiturage :
Rôle (conducteur / passager) : _____________
Fréquence moyenne : _____________ (ex. nombre de jours par semaine : ___ ; nombre de jours par mois : ___)
Nombre total de trajets effectués sur la période : _____________
Covoiturage effectué via (nom de la plateforme professionnelle / hors plateforme) : _____________
Si covoiturage hors plateforme, identité du(s) covoitureur(s) principal(aux) : _____________
Pièces justificatives disponibles (captures d’écran, échanges, attestations de plateforme, etc.) : _____________
Je certifie sur l’honneur que les trajets précités ont bien été effectués en covoiturage pendant la période indiquée et que les informations fournies sont exactes. Je suis informé(e) que cette déclaration m’engage juridiquement et qu’une fausse déclaration peut entraîner des sanctions, notamment pénales, ainsi que le remboursement éventuel des sommes perçues au titre du Forfait Mobilités Durables.
Fait à : _____________
Le : _____________
Signature (manuscrite si document papier) :
Signature : _____________
Pour usage auprès de : _____________
Comment remplir le modèle Attestation Sur L’Honneur Covoiturage
Pour remplir correctement une attestation sur l’honneur relative au covoiturage, commencez par renseigner vos coordonnées personnelles de manière lisible et complète, en veillant à l’exactitude du nom, du prénom, de la date de naissance, de l’adresse et des moyens de contact. Indiquez ensuite la période précise concernée par la déclaration en précisant les dates de début et de fin ; la clarté sur la période permet d’éviter toute ambiguïté lors d’un contrôle.
Décrivez la nature des trajets en précisant l’itinéraire usuel (par exemple domicile → lieu de travail), ainsi que les lieux de départ et d’arrivée. Concernant les modalités du covoiturage, précisez votre rôle, conducteur ou passager, et donnez une estimation fidèle de la fréquence (jours par semaine ou par mois) ainsi que le nombre total de trajets effectués sur la période déclarée.
Si le covoiturage a été organisé via une plateforme professionnelle, mentionnez son nom ; si le covoiturage s’est fait hors plateforme, indiquez l’identité des covoitureurs principaux afin de pouvoir corroborer la déclaration. Joignez ou signalez les pièces justificatives disponibles, telles que captures d’écran d’horaires, échanges de messages, attestations émises par une plateforme ou relevés montrant la régularité des trajets.
Rédigez la formule d’engagement en prenant conscience que la signature atteste de la véracité des informations et qu’une fausse déclaration entraîne des conséquences juridiques, notamment le remboursement des sommes perçues et d’éventuelles sanctions. Enfin, inscrivez le lieu et la date de rédaction et apposez votre signature manuscrite si le document est imprimé ; conservez une copie du document et des justificatifs associés pendant la durée requise par l’organisme destinataire afin de pouvoir répondre à toute demande de vérification.