Aggiornato il 15 mars 2026
Cette page permet de télécharger le modèle « Déclaration de changement d’adresse » au format Word et PDF. Ce document sert à informer formellement les administrations, organismes sociaux, banques et autres tiers de votre nouvelle adresse afin de mettre à jour vos dossiers officiels et d’assurer la bonne réception de votre courrier et de vos prestations.
Indice
Modèle Déclaration de changement d’adresse Word
Téléchargez le modèle au format Word pour le personnaliser et l’imprimer, afin de le compléter manuellement ou de le modifier avant signature.
Modèle Déclaration de changement d’adresse PDF
Téléchargez la version PDF si vous souhaitez un document non modifiable, prêt à être imprimé et signé pour une transmission papier ou numérique selon les exigences des organismes.
Exemple Déclaration de changement d’adresse
Je soussigné(e) : Nom : ______________________________________
Prénom : ______________________________________
Date de naissance (jj/mm/aaaa) : ______________________________________
Lieu de naissance : ______________________________________
Nationalité : ______________________________________
N° de sécurité sociale : ______________________________________
N° fiscal (numéro d’avis d’impôt) : ______________________________________
N° allocataire CAF : ______________________________________
N° d’assuré CPAM : ______________________________________
N° identifiant France Travail (Pôle Emploi) : ______________________________________
N° dossier SIV (carte grise) : ______________________________________
Téléphone : ______________________________________
Adresse e-mail : ______________________________________
Ancienne adresse
Adresse (numéro et rue) : ______________________________________
Complément (bâtiment, étage, boîte) : ______________________________________
Code postal : ______________________________________
Ville : ______________________________________
Pays (si applicable) : ______________________________________
Nouvelle adresse
Adresse (numéro et rue) : ______________________________________
Complément (bâtiment, étage, boîte) : ______________________________________
Code postal : ______________________________________
Ville : ______________________________________
Pays (si applicable) : ______________________________________
Date du déménagement (jj/mm/aaaa) : ______________________________________
Organismes à informer (cochez ou indiquez oui/non)
– Service-public (déclaration centralisée) : ______________________________________
– Impôts : ______________________________________
– La Poste (redirection du courrier) : ______________________________________
– CPAM (Assurance maladie) : ______________________________________
– CAF (Allocations familiales) : ______________________________________
– France Travail (Pôle Emploi) : ______________________________________
– Préfecture / SIV (carte grise) : ______________________________________
– Caisse de retraite / complémentaires : ______________________________________
– Banque : ______________________________________
– Employeur : ______________________________________
– Autres organismes (assurances, mutuelle, fournisseur d’énergie, opérateur télécom, etc.) : ______________________________________
1) ______________________________________
2) ______________________________________
3) ______________________________________
Demande d’actions particulières
– Je demande la redirection de mon courrier par La Poste (oui/non) : ______________________________________
– J’autorise la communication de ma nouvelle adresse aux organismes cochés ci‑dessus (oui/non) : ______________________________________
– J’atteste vouloir utiliser le service centralisé « Je change de coordonnées » sur Service-public (oui/non) : ______________________________________
Pièces jointes (joindre la copie des documents demandés selon les organismes)
– Copie pièce d’identité : ______________________________________
– Justificatif de domicile (nouvelle adresse) : ______________________________________
– Justificatif de déménagement (facture, contrat de déménagement, etc.) : ______________________________________
– Autres pièces : ______________________________________
Déclaration
Je déclare sur l’honneur que les informations fournies ci‑dessus sont exactes et complètes. Je suis informé(e) que toute fausse déclaration peut entraîner des sanctions. J’autorise la transmission des informations nécessaires aux organismes que j’ai indiqués pour la mise à jour de mon adresse.
Fait à : ______________________________________
Le : ______________________________________
Signature : ______________________________________
Comment remplir le modèle Déclaration de changement d’adresse
Pour rédiger correctement une déclaration de changement d’adresse, commencez par renseigner toutes vos informations d’identification telles qu’elles figurent sur vos pièces officielles : nom, prénoms, date et lieu de naissance ainsi que les numéros d’identification pertinents (sécurité sociale, numéro fiscal, identifiants des prestations sociales ou de l’assurance). Il est important d’indiquer clairement l’ancienne adresse complète puis la nouvelle adresse en précisant les compléments utiles (bâtiment, étage, boîte postale) et la date effective du déménagement afin que les organismes sachent à partir de quel moment appliquer la modification.
Lorsque le formulaire propose d’indiquer les organismes à informer, cochez ou mentionnez explicitement ceux concernés et, si le formulaire le prévoit, autorisez ou non la communication de votre nouvelle adresse entre organismes ; cette autorisation facilite la mise à jour centralisée mais doit être donnée en connaissance de cause. Joignez systématiquement les justificatifs demandés : copie de pièce d’identité et preuve de domicile à la nouvelle adresse, et, si nécessaire, pièces justificatives du déménagement. Signez et datez la déclaration en bas du document en indiquant le lieu de signature ; la signature atteste de la véracité des éléments communiqués et engage votre responsabilité, les fausses déclarations étant passibles de sanctions.
Sur le plan pratique, adaptez le contenu aux exigences spécifiques des destinataires : certaines administrations ou organismes exigent des formulaires propres, l’envoi en recommandé ou des pièces complémentaires. Conservez une copie datée et signée de la déclaration et des justificatifs pour vos archives et, le cas échéant, privilégiez l’envoi qui laisse une trace (par exemple courrier recommandé ou dépôt sur un espace en ligne sécurisé) quand la mise à jour concerne des prestations sociales, fiscales ou l’état civil. Enfin, prenez soin de vérifier, après envoi, que la modification a bien été prise en compte en contrôlant vos courriers et vos comptes en ligne, et en relançant les organismes si nécessaire pour éviter toute interruption de droits ou de correspondance.