Aggiornato il 4 mars 2026
Cette page permet de télécharger le modèle « Déclaration de créance » aux formats Word et PDF. Ce document sert à déclarer au mandataire judiciaire ou au liquidateur la créance que vous détenez à l’encontre d’une entreprise en procédure collective (sauvegarde, redressement ou liquidation judiciaire). Il rassemble les informations nécessaires pour identifier la procédure, préciser le montant et l’origine de la créance, indiquer les éventuelles garanties et joindre les pièces justificatives requises.
Indice
Modèle Déclaration de créance Word
Téléchargez le modèle éditable au format Word pour compléter directement le formulaire et adapter les mentions à votre situation avant envoi.
Modèle Déclaration de créance PDF
Téléchargez la version PDF du modèle si vous préférez imprimer le document, le remplir manuellement et le joindre aux pièces justificatives.
Exemple Déclaration de créance
À Monsieur/Madame le Mandataire judiciaire / le Liquidateur
Nom et adresse du mandataire/liquidateur : _____________
À l’attention de : _____________
Objet : Déclaration de créance — procédure collective de _____________ (sauvegarde / redressement / liquidation judiciaire)
Référence de la procédure
– Nom (raison sociale) du débiteur : _____________
– SIREN/SIRET du débiteur : _____________
– Tribunal ayant ouvert la procédure : _____________
– Date d’ouverture de la procédure : _____________
– Date de publication au BODACC : _____________
– Référence de l’affaire / numéro de dossier : _____________
Identité du créancier
– Nom / Raison sociale : _____________
– Adresse : _____________
– Numéro SIREN/SIRET (ou N° d’identification) : _____________
– Représenté par (le cas échéant) : _____________
– Adresse pour notifications (si différente) : _____________
– Téléphone : _____________
– Courriel : _____________
– Coordonnées bancaires (IBAN/BIC) pour paiement éventuel : _____________
Déclaration de la créance
Conformément aux articles R.622-21 et suivants du Code de commerce, le soussigné déclare tenir dudit débiteur la créance suivante :
1) Montant de la créance
– Montant total réclamé au jour du jugement d’ouverture (en EUR) : _____________ €
– Si la créance est libellée en devise étrangère : montant et devise d’origine _____________ ; conversion au jour du jugement d’ouverture (taux utilisé) : _____________ €.
– Ventilation (capital, intérêts échus, autres frais) :
– Capital : _____________ €
– Intérêts échus : _____________ €
– Pénalités / autres sommes : _____________ €
– Total : _____________ €
2) Origine et objet de la créance
– Nature de la créance (ex. facture n°, contrat, prêt, cautionnement, indemnité) : _____________
– Description détaillée et période concernée : _____________
– Date(s) d’échéance : _____________
3) Calcul des intérêts
– Taux appliqué : _____________ %
– Période de calcul des intérêts : du _____________ au _____________
– Montant des intérêts au jour du jugement d’ouverture : _____________ €
– Intérêts à courir (le cas échéant) et base de calcul : _____________ €
4) Garanties, privilèges, nantissements
– Existence d’une garantie (hypothèque, nantissement, gage, cautionnement, privilège) : Oui / Non
– Si oui, nature et description de la garantie : _____________
– Montant garanti : _____________ €
– Documents justifiant la garantie : _____________
5) Créance contestée / litige en cours
– La créance est-elle contestée ? Oui / Non
– Si oui, nature du litige et juridiction saisie : _____________
– Pièces justificatives du litige : _____________
6) Créance privilégiée (le cas échéant)
– Motif du privilège (salaires, frais de justice, etc.) : _____________
– Justification du privilège : _____________
Pièces jointes (documents justifiant la créance)
– Liste des pièces jointes (cocher / détailler) :
– Facture(s) n° : _____________
– Contrat(s) : _____________
– Relevés de compte / quittances : _____________
– Acte(s) de nantissement/hypothèque : _____________
– Jugement(s) / titre(s) exécutoire(s) : _____________
– Procuration / mandat (si déclaration par mandataire) : _____________
– Autres pièces (préciser) : _____________
Déclarations et mentions
– Le créancier / son mandataire déclare sur l’honneur l’exactitude des sommes indiquées et la sincérité des pièces fournies.
– Le présent état comprend _____________ pages et _____________ pièces jointes.
– Le créancier demande l’admission de sa créance pour le montant et selon les modalités ci-dessus.
Informations relatives au déclarant
– Nom et qualité de la personne signataire : _____________
– Mandat / qualité (créancier, avocat, commissaire de justice, mandataire) : _____________
– Si signature par mandataire, joindre la procuration : Oui / Non
Fait à : _____________
Le : _____________
Signature :
______________________________
(Nom, qualité, cachet le cas échéant)
Annexes : (énumérer les pièces jointes)
1. _____________
2. _____________
3. _____________
Mode d’envoi : Lettre recommandée avec accusé de réception adressée au mandataire judiciaire / liquidateur, accompagnée des pièces justificatives.
Comment remplir le modèle Déclaration de créance
Vérifiez d’abord l’identification complète de la procédure collective : le nom exact du débiteur, son numéro SIREN/SIRET, le tribunal compétent, la date d’ouverture et la référence du dossier ou du jugement. Ces éléments permettent au mandataire ou au liquidateur de rattacher votre déclaration au bon dossier et d’éviter toute confusion.
Indiquez ensuite vos coordonnées en tant que créancier avec précision : la forme sociale le cas échéant, l’adresse complète, un contact téléphonique et une adresse courriel valide, ainsi que les coordonnées bancaires (IBAN/BIC) pour faciliter tout paiement éventuel.
Détaillez le montant réclamé en distinguant clairement le capital, les intérêts échus et les autres sommes (frais, pénalités), et précisez la devise d’origine le cas échéant en indiquant le taux et la conversion retenus à la date du jugement d’ouverture.
Expliquez l’origine de la créance en décrivant la nature du titre (facture, contrat, prêt, cautionnement, indemnité), les périodes concernées et les dates d’échéance, afin que la nature et le fondement de la créance soient immédiatement lisibles.
Pour les intérêts, indiquez le taux retenu, la période de calcul et la méthode de calcul utilisée ; si des intérêts sont à courir, précisez la base et le mode d’actualisation.
Si la créance est garantie, décrivez la garantie (hypothèque, nantissement, gage, cautionnement, privilège), son étendue, le montant garanti et joignez tous les actes ou inscriptions qui en constituent la preuve.
En cas de contestation ou de litige en cours, mentionnez la nature du différend, la juridiction saisie et fournissez les pièces pertinentes pour évaluer le caractère contesté de la créance.
Lorsqu’une créance comporte un privilège (par exemple pour salaires ou frais de justice), motivez ce privilège et fournissez les justificatifs permettant d’en établir l’existence.
Rassemblez et annotez méthodiquement les pièces jointes : factures, contrats, relevés de compte, titres exécutoires, actes de garantie et, si vous agissez par mandataire, la procuration correspondante. Signez la déclaration en indiquant votre qualité ou celle de la personne qui signe pour vous, joignez le mandat lorsque nécessaire et veillez à dater et indiquer le lieu de la signature.
Enfin, respectez les formalités d’envoi prescrites par la procédure : adressez la déclaration et l’ensemble des pièces justificatives au mandataire judiciaire ou au liquidateur selon les modalités prévues (souvent par lettre recommandée avec accusé de réception) et veillez à respecter le délai imparti par le jugement d’ouverture ou par les instructions du mandataire, afin de préserver votre droit au recouvrement. Un contrôle attentif des montants, des justificatifs et de la conformité formelle évitera des demandes de compléments et accélérera l’examen de votre créance.