Aggiornato il 8 mars 2026
Cette page permet de télécharger le modèle « Déclaration de grossesse » aux formats Word et PDF. Ce document sert à informer officiellement l’Assurance Maladie et les organismes de protection sociale (CAF ou MSA) de l’état de grossesse, à déclencher la prise en charge des soins prénatals et à ouvrir les droits aux prestations associées. Vous trouverez ci‑dessous les liens de téléchargement des deux formats et un exemple complet du formulaire.
Indice
Modèle Déclaration de grossesse Word
Vous pouvez télécharger le modèle au format Word pour le compléter directement sur votre ordinateur, imprimer une copie ou la transmettre selon les modalités indiquées. Le fichier Word est pratique si vous souhaitez saisir vos informations avant impression ou archivage.
Modèle Déclaration de grossesse PDF
Le format PDF est adapté si vous préférez un document figé, prêt à l’impression et à la signature. Il conserve la mise en page et est souvent accepté pour les envois postaux ou les archives numériques.
Exemple Déclaration de grossesse
Déclaration de grossesse
(À retourner avant la 14e semaine d’aménorrhée)
1. Informations de la future mère
Nom : _____________
Prénom : _____________
Date de naissance (JJ/MM/AAAA) : _____________
Lieu de naissance : _____________
Nationalité : _____________
Adresse complète : _____________
Téléphone : _____________
Courriel : _____________
Numéro de Sécurité sociale (NIR) : _____________
Numéro de carte Vitale : _____________
2. Informations sur la grossesse
Date des dernières règles (JJ/MM/AAAA) : _____________
Âge de la grossesse (semaines d’aménorrhée – SA) : _____________
Date présumée d’accouchement (DPA – JJ/MM/AAAA) : _____________
Date du premier examen prénatal (JJ/MM/AAAA) : _____________
Professionnel ayant réalisé l’examen (nom et prénom) : _____________
Qualification du professionnel (médecin / gynécologue / sage-femme) : _____________
Lieu de l’examen (cabinet / établissement) : _____________
3. Régime et organismes
Affiliée à l’Assurance Maladie (CPAM) : OUI ___ NON ___
Organisme de protection sociale (si autre que CPAM, ex. MSA) : _____________
Numéro allocataire CAF (si connu) : _____________
Régime agricole (MSA) : OUI ___ NON ___
4. Volets et envois
Volet rose (destiné à l’Assurance Maladie) : OUI ___ NON ___
Volet(s) bleu(x) (destiné(s) à la CAF / MSA) : OUI ___ NON ___
Mode d’envoi souhaité : Transmission en ligne via carte Vitale ___ Envoi postal ___
5. Déclaration et consentements (par la future mère)
Je soussignée, _____________, déclare être enceinte et atteste l’exactitude des informations ci‑dessus.
Date : _____________
Signature : _____________
J’autorise la transmission des informations médicales et administratives nécessaires à l’Assurance Maladie et à la CAF/MSA pour la prise en charge des soins prénatals et l’ouverture des droits (remboursements, prestations familiales).
OUI ___ NON ___
Signature : _____________
6. À remplir par le professionnel de santé
Nom et prénom du professionnel : _____________
Qualification (médecin / gynécologue / sage-femme) : _____________
Numéro ADELI / RPPS : _____________
Date du premier examen prénatal : _____________
Confirmation de la grossesse : OUI ___ NON ___
Durée estimée de la grossesse (SA) : _____________
Date présumée d’accouchement (DPA) : _____________
Transmission réalisée via carte Vitale : OUI ___ NON ___
Si envoi postal : volets envoyés (rose / bleu 1 / bleu 2 / autre) : _____________
Cachet du professionnel / établissement : _____________
Signature du professionnel : _____________
Date : _____________
7. Suivi administratif (réservé à l’Assurance Maladie et à la CAF/MSA)
Date de réception par l’Assurance Maladie : _____________
Numéro de dossier Assurance Maladie : _____________
Date de réception par la CAF/MSA : _____________
Numéro de dossier CAF/MSA : _____________
Observations : _____________
Comment remplir le modèle Déclaration de grossesse
La déclaration doit être renseignée avec soin et exactitude, car elle conditionne la prise en charge médicale et l’ouverture des droits sociaux. Commencez par remplir toutes les rubriques d’identification de la future mère en veillant à indiquer les numéros de sécurité sociale et de carte Vitale exacts ; ces éléments permettent la liaison entre le dossier médical et les prestations.
Pour la section grossesse, inscrivez la date des dernières règles ou l’âge de grossesse en semaines d’aménorrhée et la date présumée d’accouchement telle qu’estimée lors du premier examen prénatal. La partie relative au professionnel de santé doit être complétée par le praticien ou la sage‑femme ayant réalisé l’examen : nom, qualification et numéro ADELI ou RPPS, confirmation de la grossesse et estimation en semaines.
Adressez une attention particulière aux consentements et aux signatures : la future mère doit dater et signer la déclaration pour attester de la véracité des renseignements et pour autoriser, le cas échéant, la transmission des données à l’Assurance Maladie et à la CAF/MSA ; sans ce consentement explicite, certaines démarches administratives peuvent être retardées.
Choisissez le mode d’envoi souhaité en fonction de vos possibilités : la transmission en ligne via la carte Vitale accélère le traitement, tandis que l’envoi postal conserve une trace papier si nécessaire. Enfin, conservez une copie de la déclaration signée pour vos archives personnelles et assurez‑vous, avant envoi, que toutes les rubriques obligatoires sont complètes afin d’éviter les demandes de pièces complémentaires ou les retards dans la prise en charge.