Aggiornato il 8 mars 2026
Cette page permet de télécharger le modèle « Déclaration de perte de carte grise » aux formats Word et PDF. Ce document sert à déclarer la perte, la détérioration ou le vol du certificat d’immatriculation et à constituer un dossier complet en vue de l’obtention d’un duplicata ou d’un certificat provisoire d’immatriculation (CPI) auprès des services compétents, notamment l’ANTS. Il rassemble les informations personnelles du déclarant, les caractéristiques du véhicule, le détail de l’événement et la liste des pièces justificatives à joindre.
Indice
Modèle Déclaration de perte de carte grise Word
Téléchargez le fichier Word modifiable pour compléter le formulaire directement sur votre ordinateur et l’imprimer ensuite. Le document contient tous les champs nécessaires pour une déclaration conforme aux exigences administratives et pour l’instruction de la demande de duplicata.
Modèle Déclaration de perte de carte grise PDF
Le fichier PDF est prévu pour impression immédiate et conservation. Il reprend l’intégralité du modèle et convient si vous souhaitez remplir le formulaire à la main ou conserver une copie exacte du document fourni.
Exemple Déclaration de perte de carte grise
1) Déclarant
Nom : _______________
Prénom(s) : _______________
Date de naissance (jj/mm/aaaa) : _______________
Lieu de naissance (commune, département, pays) : _______________
Nationalité : _______________
Adresse (n° et rue) : _______________
Code postal : _______________ Commune : _______________
Téléphone : _______________
E-mail : _______________
Type et n° de pièce d’identité : _______________
2) Véhicule
Marque : _______________
Modèle : _______________
Numéro d’immatriculation : _______________
Numéro d’identification du véhicule (VIN / n° de série) : _______________
Couleur : _______________
Date de première immatriculation (jj/mm/aaaa) : _______________
Énergie : _______________
3) Événement
Nature de l’événement (ou cocher) : Perte ☐ Vol ☐ Autre ☐ (préciser) : _______________
Date de la perte/du vol (jj/mm/aaaa) : _______________
Lieu (adresse ou lieu précis, commune) : _______________
Circonstances (description libre) : _______________
Si vol : Déclaration effectuée auprès de la police/gendarmerie : Oui ☐ Non ☐
Si Oui — Nom du commissariat/gendarmerie : _______________ Date du dépôt (jj/mm/aaaa) : _______________
Procès-verbal / Référence : _______________
4) Qualité du déclarant
Êtes-vous le titulaire inscrit sur la carte grise ? Oui ☐ Non ☐
Si non — Nom et prénom du titulaire : _______________
Si vous agissez en qualité de mandataire : joindre mandat signé. Nom du mandataire : _______________ Pièce d’identité du mandataire (type/n°) : _______________
5) Pièces jointes (joindre les copies)
– Pièce d’identité du déclarant : Oui ☐ Non ☐
– Justificatif de domicile de moins de 6 mois : Oui ☐ Non ☐
– Contrôle technique (si véhicule > 4 ans) : Oui ☐ Non ☐
– Procès-verbal de dépôt en cas de vol : Oui ☐ Non ☐
– Mandat (si applicable) : Oui ☐ Non ☐
Autres pièces (préciser) : _______________
6) Déclaration sur l’honneur
Je soussigné(e) _______________ (nom et prénom), né(e) le _______________ à _______________, déclare sur l’honneur la perte du certificat d’immatriculation relatif au véhicule ci-dessus décrit. Je certifie l’exactitude des renseignements fournis et m’engage à informer immédiatement les autorités compétentes et l’ANTS en cas de retrouvaille du document. Je suis informé(e) que, en cas de vol, la production d’un procès-verbal est nécessaire pour la demande de duplicata.
Demande effectuée en vue de l’obtention d’un duplicata / certificat provisoire d’immatriculation (CPI) : Oui ☐ Non ☐
Fait à (ville) : _______________ Le (jj/mm/aaaa) : _______________
Signature du déclarant : _______________
Pour usage administratif
Numéro de dossier ANTS (si connu) : _______________
Accusé d’enregistrement / CPI édité le : _______________ Numéro : _______________
Comment remplir le modèle Déclaration de perte de carte grise
Lorsque vous remplissez la déclaration, commencez par renseigner soigneusement votre identité en indiquant nom, prénoms, date et lieu de naissance, nationalité et coordonnées complètes ; la précision de ces informations permet d’identifier sans ambiguïté le déclarant et d’éviter tout retard d’instruction.
Pour la section relative au véhicule, veillez à reporter fidèlement la marque, le modèle, le numéro d’immatriculation et le numéro d’identification du véhicule (VIN) tel qu’il figure sur les documents en votre possession ou sur les éléments du véhicule, car toute erreur sur le VIN peut entraîner le rejet de la demande.
Dans la partie « Événement », décrivez avec exactitude la nature de l’incident en précisant la date, le lieu et les circonstances ; si le certificat d’immatriculation a été volé, une copie du procès-verbal de dépôt auprès de la police ou de la gendarmerie est exigée et il convient d’indiquer le nom du commissariat, la date du dépôt et la référence du PV.
Indiquez ensuite si vous êtes le titulaire inscrit sur la carte grise ; si vous agissez en tant que mandataire, joignez impérativement un mandat signé et la copie de la pièce d’identité du mandataire pour justifier de votre qualité à accomplir la démarche.
Pour les pièces jointes, fournissez une copie lisible de votre pièce d’identité, un justificatif de domicile de moins de six mois, le contrôle technique si le véhicule a plus de quatre ans, et tout autre document requis selon la situation, en veillant à ce que les scans ou photocopies soient complets et lisibles.
N’oubliez pas la déclaration sur l’honneur : signez et datez en indiquant le lieu, en confirmant la véracité des informations fournies et votre engagement à informer l’ANTS en cas de retrouvaille du document perdu. Avant de soumettre votre dossier, relisez attentivement chaque champ pour corriger d’éventuelles erreurs, conservez des copies de l’ensemble des documents transmis et, si le cas l’exige, faites établir ou joindre le procès-verbal de vol pour que la demande de duplicata puisse être instruite.
Enfin, gardez à l’esprit que toute fausse déclaration expose à des sanctions pénales et compromettra la validité de la procédure : il est donc essentiel de fournir des informations exactes et des pièces justificatives conformes.