Aggiornato il 9 mars 2026
Cette page permet de télécharger le modèle « Déclaration de perte de permis de conduire » aux formats Word et PDF. Ce document sert à consigner officiellement la perte ou le vol de votre permis de conduire, à en informer les autorités compétentes et à rassembler les informations nécessaires pour effectuer une demande de duplicata auprès de l’ANTS ou pour constituer un dossier en cas de déclaration à l’étranger.
Indice
Modèle Déclaration de perte de permis de conduire Word
Vous pouvez télécharger le modèle au format Word pour le compléter facilement, l’imprimer ou le modifier selon votre situation avant de le joindre à votre dossier de demande de duplicata.
Modèle Déclaration de perte de permis de conduire PDF
Le fichier PDF est prêt à l’impression et conservé dans une mise en page figée, adapté si vous souhaitez conserver une copie à soumettre aux autorités ou au consulat sans modification du format.
Exemple Déclaration de perte de permis de conduire
Je soussigné(e) :
Nom : _____________
Prénom(s) : _____________
Né(e) le : _____________
Lieu de naissance : _____________
Nationalité : _____________
Adresse : _____________
Code postal : _____________
Ville : _____________
Pays : _____________
Téléphone : _____________
Courriel : _____________
Permis de conduire :
Numéro du permis (si connu) : _____________
Catégorie(s) : _____________
Date de délivrance / validité : _____________
Autorité ayant délivré le permis : _____________
Je déclare sur l’honneur la perte de mon permis de conduire survenue le : _____________
Heure (si connue) : _____________
Lieu / adresse approximative de la perte : _____________
Circonstances de la perte (décrire précisément) :
_____________
La perte a-t-elle fait l’objet d’une déclaration aux autorités compétentes ?
Oui □ Non □
Si oui, précisez :
Autorité saisie (commissariat / gendarmerie / autorités locales à l’étranger) : _____________
Date de la déclaration : _____________
Numéro du procès-verbal / référence : _____________
Lieu de la déclaration : _____________
Si la perte est survenue à l’étranger :
Autorités locales contactées : _____________
Date : _____________
Numéro de la déclaration locale : _____________
Consulat / service consulaire contacté : _____________
Référence consulaire (si applicable) : _____________
Je m’engage à informer immédiatement l’Agence Nationale des Titres Sécurisés (ANTS) et à restituer le titre si je le retrouve. Je certifie l’exactitude des renseignements fournis et reconnais que, en cas de vol, la déclaration aux autorités est nécessaire pour la demande de duplicata.
Fait à : _____________
Le : _____________
Signature : _____________
Pièces jointes (à fournir pour la demande de duplicata en ligne sur ANTS) :
– Justificatif d’identité (CNI / passeport) : Oui □ Non □ Préciser : _____________
– Justificatif de domicile de moins de 6 mois : Oui □ Non □
– Photographie et signature numériques conformes : Oui □ Non □
– Procès-verbal de déclaration (en cas de vol) : Oui □ Non □
– Attestation de droits à conduire sécurisée (ADCS) : Oui □ Non □
– Autres pièces (préciser) : _____________
Demande de duplicata :
Démarche effectuée sur ANTS : Oui □ Non □
Numéro de dossier ANTS (si disponible) : _____________
Timbre fiscal (25 €) : acquitté Oui □ Non □
Observations / informations complémentaires :
_____________
Comment remplir le modèle Déclaration de perte de permis de conduire
Pour remplir correctement la déclaration de perte, commencez par renseigner vos données d’identité de façon lisible et conforme à vos pièces officielles : nom, prénoms, date et lieu de naissance, nationalité et coordonnées complètes. Indiquez autant que possible le numéro du permis et les catégories concernées, ainsi que la date de délivrance ou de validité et l’autorité qui a délivré le titre, car ces éléments accélèrent la recherche et la reconstitution du dossier par l’ANTS.
Précisez la date, l’heure et le lieu approximatif de la perte en décrivant précisément les circonstances afin que l’évaluation des risques liés à l’usage frauduleux soit facilitée. Si vous avez porté plainte ou fait une déclaration auprès d’une autorité, mentionnez le nom exact du service, la date, le numéro de procès-verbal ou toute référence fournie ; en cas de vol, la production du procès-verbal est souvent exigée pour obtenir un duplicata.
Si la perte a eu lieu à l’étranger, notez les autorités locales contactées, les références de la déclaration locale et les coordonnées du consulat ou service consulaire saisi, car ces éléments sont indispensables pour la régularisation administrative et les démarches consulaires.
Joignez systématiquement les pièces justificatives requises pour la demande de duplicata sur l’ANTS : une pièce d’identité valide, un justificatif de domicile récent, des photographies et une signature numériques conformes, ainsi que l’attestation de droits à conduire sécurisée si applicable et le timbre fiscal lorsque demandé.
Faites une déclaration sincère et véridique en signant et en dattant le document ; conservez une copie papier et une copie numérique du formulaire et des pièces jointes pour vos archives et pour toute étape ultérieure de la procédure. Enfin, informez immédiatement l’ANTS et les autorités compétentes si vous retrouvez le permis, afin d’éviter toute incohérence administrative ou usage frauduleux du titre perdu.