Aggiornato il 13 mars 2026
Cette page vous permet de télécharger le modèle « Déclaration de perte d’un chèque » au format Word ou PDF. Ce document sert à informer formellement votre établissement bancaire de la perte ou du vol d’un chèque ou d’un chéquier, à confirmer l’opposition déjà réalisée et à demander l’enregistrement de cette opposition ainsi que les vérifications et suites nécessaires par la banque.
Indice
Modèle Déclaration de perte d’un chèque Word
Vous pouvez télécharger le modèle au format Word pour le compléter directement sur votre ordinateur ou l’imprimer avant signature.
Modèle Déclaration de perte d’un chèque PDF
Le fichier PDF permet d’obtenir une version fixe et prête à être imprimée et signée, utile pour conserver une copie conforme à transmettre à votre banque ou aux autorités.
Exemple Déclaration de perte d’un chèque
Objet : Déclaration de perte / vol d’un(e) chèque / d’un chéquier et confirmation d’opposition
Fait à : _____________ Le : _____________
Je soussigné(e) :
Nom et prénom : _____________
Né(e) le : _____________ à : _____________
Adresse : _____________
Titulaire du compte n° (IBAN) : _____________
Téléphone : _____________ Courriel : _____________
Déclare par la présente avoir constaté la perte / le vol du (ou des) chèque(s) suivant(s) :
– Chèque n° : _____________ Émis le : _____________ Montant : _____________ Bénéficiaire : _____________
– Chèque n° : _____________ Émis le : _____________ Montant : _____________ Bénéficiaire : _____________
OU
– Formules de chèques numérotées de : _____________ à : _____________
Circonstances de la perte / du vol (lieu, date, horaires, faits) :
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
J’ai effectué une opposition auprès de votre établissement :
Date de l’opposition téléphonique/en ligne : _____________ Heure : _____________
Mode d’opposition : _____________ (téléphone / espace client / autre : _____________)
Je vous confirme par la présente ma déclaration d’opposition concernant le(s) chèque(s) indiqué(s) ci‑dessus et vous prie de bien vouloir :
– enregistrer l’opposition sur mon compte et la prise en compte immédiate de celle‑ci ;
– procéder, le cas échéant, à l’inscription de cette déclaration de perte/vol au Fichier national des chèques irréguliers (FNCI) ;
– effectuer les vérifications nécessaires et m’informer des suites données, notamment des modalités de restitution ou de remboursement si une opération frauduleuse est constatée ;
– me transmettre, sur demande, une copie recto‑verso du (ou des) chèque(s) présenté(s) ou encaissé(s).
Plainte :
Une plainte a été déposée : Oui / Non
Si oui :
– Lieu du dépôt (commissariat / gendarmerie) : _____________
– Date du dépôt : _____________
– Numéro de procès‑verbal (si connu) : _____________
– Copie du dépôt de plainte jointe : Oui / Non
Pièces jointes transmises :
– Copie pièce d’identité : Oui / Non
– Copie du RIB : Oui / Non
– Copie du dépôt de plainte : Oui / Non
– Autres pièces (préciser) : _____________
Je vous remercie de bien vouloir me confirmer par écrit la prise en compte de cette déclaration et de m’indiquer les démarches complémentaires à accomplir.
Signature :
Fait le : _____________
Signature : _____________
Comment remplir le modèle Déclaration de perte d’un chèque
Commencez par indiquer clairement le nom et l’adresse de votre agence bancaire en haut de la lettre, puis précisez l’objet en mentionnant la perte ou le vol du chèque ou du chéquier ainsi que la confirmation d’opposition. Inscrivez le lieu et la date de rédaction du courrier.
Dans la rubrique vous concernant, fournissez vos nom et prénom complets, votre date et lieu de naissance, ainsi que votre adresse postale telle qu’elle apparaît sur les relevés bancaires ; ajoutez le numéro de compte ou l’IBAN pour que la banque identifie sans ambiguïté votre dossier, et indiquez un numéro de téléphone et une adresse e‑mail permettant à l’agence de vous contacter rapidement.
Pour décrire le(s) chèque(s) concerné(s), indiquez le numéro du chèque, la date d’émission, le montant et le bénéficiaire ; si plusieurs formules sont disparues, précisez la plage de numéros du chéquier. Détaillez les circonstances de la perte ou du vol en indiquant le lieu, la date, les horaires et les faits pertinents afin de faciliter l’examen de votre déclaration par la banque et, le cas échéant, par les autorités.
Mentionnez la date, l’heure et le mode par lesquels vous avez déjà réalisé l’opposition (par téléphone, via l’espace client, etc.), puis confirmez formellement cette opposition dans le corps de la lettre en demandant l’enregistrement immédiat et, si nécessaire, l’inscription au Fichier national des chèques irréguliers (FNCI). Demandez explicitement à l’établissement de procéder aux vérifications et de vous tenir informé des suites, y compris des conditions de restitution ou de remboursement en cas de fraude, et sollicitez la communication d’une copie recto‑verso des chèques présentés ou encaissés si vous en faites la demande.
Indiquez si une plainte a été déposée auprès des services de police ou de gendarmerie en précisant le lieu, la date et le numéro de procès‑verbal lorsque ces informations sont disponibles, et joignez une copie du dépôt de plainte si possible. Énumérez ensuite les pièces jointes fournies, notamment une copie de votre pièce d’identité et un RIB pour faciliter toute opération de suivi ou remboursement.
Enfin, signez et datez la déclaration ; conservez une copie datée et signée pour vos archives et, si vous souhaitez une preuve de réception, envoyez la lettre en recommandé avec avis de réception ou déposez‑la directement en agence et demandez un accusé de réception. Restez précis, factuel et complet afin de permettre à la banque d’instruire rapidement votre dossier et de limiter le risque d’erreurs ou de délais inutiles.