Aggiornato il 6 mars 2026
Indice
Modèle Déclaration de travaux Word
Vous pouvez télécharger ici le modèle de Déclaration préalable de travaux au format Word, prêt à être rempli et adapté à votre projet. Ce document sert à informer la mairie des travaux envisagés lorsque ceux-ci ne nécessitent pas un permis de construire mais doivent faire l’objet d’une déclaration préalable, par exemple pour des extensions de faible surface, des modifications de façade, l’installation d’une piscine ou la pose d’une clôture.
Modèle Déclaration de travaux PDF
Si vous préférez une version non modifiable à conserver ou à imprimer, téléchargez le modèle au format PDF. Ce fichier permet de vérifier la présentation et la liste des pièces à joindre avant de compléter la version modifiable ou avant de déposer votre dossier en mairie.
Exemple Déclaration de travaux
DÉCLARATION PRÉALABLE DE TRAVAUX (MODELE À REMPLIR)
1. IDENTIFICATION DU DÉCLARANT
Nom / Raison sociale : _____________
Prénom : _____________
Adresse : _____________
Code postal : _____________
Commune : _____________
Téléphone : _____________
E-mail : _____________
Qualité (propriétaire / locataire / mandataire / autre) : _____________
2. MANDATAIRE (si applicable)
Nom / Raison sociale : _____________
Prénom : _____________
Adresse : _____________
Code postal : _____________
Commune : _____________
Téléphone : _____________
E-mail : _____________
Mandat joint : OUI / NON : _____________
3. PROPRIÉTAIRE (si différent du déclarant)
Nom / Raison sociale : _____________
Prénom : _____________
Adresse : _____________
Code postal : _____________
Commune : _____________
Téléphone : _____________
E-mail : _____________
4. LOCALISATION DU TERRAIN / IMMEUBLE
Adresse du projet : _____________
Code postal : _____________
Commune : _____________
Référence cadastrale (section / numéro) : _____________
Superficie du terrain (m²) : _____________
5. NATURE ET DESCRIPTION DES TRAVAUX (cocher / préciser)
Nature des travaux : (ex. extension, modification façade, clôture, piscine, portail, aménagement intérieur modifiant l’aspect extérieur, autre) : _____________
Description détaillée des travaux (préciser matériaux, couleurs, dimensions, implantation) : _____________
Surface créée ou modifiée (m²) : _____________
Surface totale après travaux (m²) : _____________
Hauteur projetée (m) : _____________
Nombre de niveaux : _____________
Destination des locaux (habitation, commerce, bureaux, autre) : _____________
Travaux en secteur protégé / à proximité d’un monument historique / en secteur sauvegardé : OUI / NON : _____________
Travaux dans une zone soumise à PLU / POS / règlement local : OUI / NON : _____________
6. PLAN D’IMPLANTATION ET DOCUMENTS FOURNIS (cocher et préciser)
Plan de situation (Geoportail) : OUI / NON : _____________
Plan de masse (implantation) : OUI / NON : _____________
Plans de façades et toiture : OUI / NON : _____________
Plan en coupe (si pertinent) : OUI / NON : _____________
Photographies avant travaux (éléments et vues) : OUI / NON : _____________
Notice descriptive des matériaux et couleurs : OUI / NON : _____________
Plan de clôture / portail : OUI / NON : _____________
Plan de la piscine (si piscine) : OUI / NON : _____________
Autres pièces jointes (à préciser) : _____________
7. MODALITÉS DE DÉPÔT
Mode de dépôt (Mairie en main propre / Lettre recommandée / Téléservice en ligne) : _____________
Date de dépôt : _____________
Nombre d’exemplaires déposés : _____________
8. AFFICHAGE OBLIGATOIRE SUR LE TERRAIN
Le panneau réglementaire a été posé : OUI / NON : _____________
Date de pose : _____________
Dimension du panneau (≥ 80 cm recommandé) : _____________
Texte à inscrire sur le panneau :
– Nom du bénéficiaire : _____________
– Nature du projet : _____________
– Surface : _____________
– Adresse de la mairie : _____________
– Numéro d’enregistrement (à compléter par la mairie) : _____________
– Délais et droits de recours des tiers (recours possible pendant 2 mois à compter de la date d’affichage) : OUI / NON : _____________
9. DÉBUT ET FIN DES TRAVAUX
Date prévisionnelle de début des travaux : _____________
Date prévisionnelle d’achèvement : _____________
10. DÉCLARATION SUR L’HONNEUR
Je soussigné(e) déclare que les informations et documents fournis sont exacts et complets et que les travaux seront réalisés conformément à la déclaration préalable déposée.
Lieu : _____________
Date : _____________
Signature du déclarant : _____________
11. DÉCLARATION D’ACHÈVEMENT DES TRAVAUX (à déposer après fin des travaux)
Date d’achèvement des travaux : _____________
Cerfa utilisé pour déclaration d’achèvement (ex. Cerfa 13408*04) : _____________
Observations / réserves éventuelles : _____________
Signature : _____________
12. POUR USAGE DE LA MAIRIE (RÉCÉPISSÉ / INSTRUCTION)
Réception du dossier (date et signature) : _____________
Numéro d’enregistrement : _____________
Date d’envoi du récépissé au déclarant : _____________
Délai d’instruction appliqué (1 mois / 2 mois / autre) : _____________
Décision (acceptation tacite / acceptation expresse / refus) : _____________
Motifs du refus ou observations : _____________
Date de notification de la décision : _____________
Signature et cachet de la mairie : _____________
13. CONTRÔLES ET SUITES
Contrôle de conformité après travaux prévu : OUI / NON : _____________
Date / Observations du contrôle : _____________
Recours présentés (par tiers ou par l’administration) : OUI / NON : _____________
Nature du recours et date : _____________
CHECK-LIST RÉSUMÉ DES PIÈCES À JOINDRE (cochez celles fournies)
- Plan de situation : _____________
- Plan de masse / implantation : _____________
- Plans de façades / toiture : _____________
- Plan en coupe : _____________
- Photographies avant travaux : _____________
- Notice descriptive des matériaux : _____________
- Justificatif de propriété ou mandat : _____________
- Autres pièces : _____________
Fin du formulaire.
Comment remplir le modèle Déclaration de travaux
Pour remplir correctement la Déclaration préalable de travaux, il convient d’adopter une démarche rigoureuse et de rassembler dès le départ tous les éléments utiles afin d’éviter les erreurs ou les omissions qui peuvent retarder l’instruction. Commencez par vérifier la qualité du déclarant et, le cas échéant, joindre un mandat signé si vous agissez pour le compte du propriétaire ; les coordonnées doivent être complètes et conformes aux pièces d’identité ou aux statuts sociaux en cas de personne morale.
Portez une attention particulière à la localisation du terrain en indiquant la référence cadastrale exacte et la superficie, car ces informations permettent à l’administration de situer précisément le projet. Dans la rubrique descriptive, décrivez les travaux avec précision : nature des opérations, matériaux employés, teintes, dimensions, implantation par rapport aux limites séparatives, et mentionnez la surface créée ou modifiée et la surface totale après travaux. Si le projet concerne une zone protégée, un secteur sauvegardé ou se situe à proximité d’un monument historique, signalez-le explicitement et joignez, si nécessaire, l’avis de l’Architecte des Bâtiments de France.
Pour tout plan à produire, veillez à choisir des représentations lisibles et à l’échelle : plan de situation, plan de masse, plans de façades et de toiture, coupes lorsque la topographie ou la hauteur concernent l’examen du dossier, et photographies montrant l’état existant et l’environnement immédiat. La notice descriptive doit expliquer le choix des matériaux et justifier l’intégration paysagère du projet.
Lors du dépôt, précisez le mode choisi (remise en main propre, recommandé ou téléservice) et conservez le récépissé de dépôt. Respectez l’obligation d’affichage sur le terrain : le panneau réglementaire doit contenir les mentions légales minimales et rester visible pendant toute la durée de l’instruction afin d’informer les tiers et ouvrir le délai de recours. Indiquez les dates prévisionnelles de début et d’achèvement et, après la réalisation, n’oubliez pas de déposer la déclaration d’achèvement des travaux en joignant les pièces justificatives requises.
Enfin, gardez présent à l’esprit les conséquences juridiques d’une déclaration inexacte ou d’un début de travaux sans autorisation : vous vous exposez à des mises en conformité, à des sanctions administratives ou à des procédures contentieuses. Si des doutes subsistent sur l’interprétation du règlement local d’urbanisme ou sur la qualification du projet, consultez la mairie ou un professionnel compétent avant le dépôt pour sécuriser la conformité de votre démarche.