Aggiornato il 18 janvier 2026
Cette page permet de télécharger le modèle « Délégation de pouvoir pour déposer plainte » aux formats Word et PDF. Ce document sert à donner mandat à une personne physique pour déposer, au nom et pour le compte d’une personne morale, une plainte auprès des services compétents et pour accomplir les actes nécessaires au suivi de cette procédure. Vous trouverez ci‑dessant les liens de téléchargement pour les deux formats ainsi qu’un exemple complet du modèle et des indications détaillées pour le remplir correctement.
Indice
Modèle Délégation de pouvoir pour déposer plainte Word
Téléchargez le modèle au format Word pour le compléter, l’imprimer et le signer avant de le remettre aux autorités ou au mandataire.
Modèle Délégation de pouvoir pour déposer plainte PDF
Téléchargez la version PDF si vous souhaitez conserver une copie figée du document à joindre au dépôt de plainte ou à transmettre au mandataire.
Exemple Délégation de pouvoir pour déposer plainte
Je soussigné(e) : __________________________
Nom, prénom : __________________________
Qualité (titre) : __________________________
Agissant en qualité de représentant légal de la personne morale suivante :
Dénomination sociale : __________________________
Forme juridique : __________________________
Capital social : __________________________
Siège social : __________________________
Immatriculation RCS / SIREN : __________________________
Déclare par la présente donner pouvoir à :
Nom, prénom du mandataire : __________________________
Date et lieu de naissance : __________________________
Nationalité : __________________________
Adresse : __________________________
Pièce d’identité (type, n°) : __________________________
Téléphone / courriel : __________________________
Pouvoirs conférés :
1) De déposer, en mon nom et pour le compte de la personne morale susmentionnée, une plainte contre : __________________________ pour faits relatifs à : __________________________ ;
2) Le cas échéant, de se constituer partie civile et d’accomplir tous actes afférents à la constitution de partie civile ;
3) D’effectuer toutes démarches, déclarations et signatures nécessaires auprès des services de police, de la gendarmerie, du parquet, du juge d’instruction ou de toute autorité compétente, y compris la réception de documents et la remise de pièces justificatives ;
4) De donner délégation ou procuration à un avocat ou à un tiers pour la représentation en justice si nécessaire, pour les seuls actes résultant du présent pouvoir.
Limites et précision :
La présente délégation est limitée aux faits et à la procédure décrits ci‑dessus et est valable uniquement pour les actes nécessaires au dépôt et au suivi de la plainte. Elle ne confère aucun pouvoir de gestion général ni aucun pouvoir de représentation au‑delà de l’objet défini.
Durée de la délégation :
Valable à compter du : __________________________ jusqu’au : __________________________ (ou jusqu’à réalisation complète de l’objet, rayer la mention inutile).
Pièces justificatives jointes (à présenter lors du dépôt) :
– Extrait Kbis de la société daté du : __________________________ ;
– Copie de la pièce d’identité du représentant légal : __________________________ ;
– Copie de la pièce d’identité du mandataire : __________________________ ;
– Autres pièces : __________________________.
Fait à : __________________________
Le : __________________________
Signature du représentant légal : __________________________
Signature du mandataire (pour acceptation) : __________________________
Mentions complémentaires (si nécessaire) :
Pour faire valoir ce que de droit.
Comment remplir le modèle Délégation de pouvoir pour déposer plainte
Pour remplir correctement une délégation de pouvoir destinée au dépôt d’une plainte, commencez par identifier clairement la personne qui délègue en indiquant nom, prénom et la qualité exacte du signataire au sein de la personne morale, car c’est cette qualité qui justifie la capacité à déléguer. Renseignez ensuite les informations complètes de la personne morale : dénomination sociale telle qu’elle apparaît au RCS, forme juridique, capital social, siège social et numéro d’immatriculation RCS ou SIREN. Ces éléments permettent aux autorités de vérifier l’existence et la représentation de l’entité. Indiquez ensuite avec précision l’identité du mandataire en complétant son nom, prénom, date et lieu de naissance, nationalité, adresse postale, type et numéro de pièce d’identité ainsi que des coordonnées (téléphone et courriel) afin de faciliter la communication et la vérification de son identité lors du dépôt.
La rubrique « pouvoirs conférés » doit être rédigée de manière explicite et limitée à l’objet poursuivi : préciser qu’il s’agit du dépôt d’une plainte contre une personne ou entité déterminée et, si possible, mentionner la nature des faits reprochés. Si le mandataire est autorisé à se constituer partie civile, cette faculté doit être expressément mentionnée. Il convient également de détailler les actes que le mandataire est habilité à accomplir, par exemple les démarches auprès de la police, de la gendarmerie, du parquet ou du juge d’instruction, la réception et la remise de documents, ainsi que la possibilité, si nécessaire, de confier la représentation à un avocat pour les seuls actes découlant de la délégation. Précisez très clairement les limites de la délégation pour éviter toute interprétation expansive : indiquer que le pouvoir est strictement circonscrit aux faits et à la procédure visée et qu’il n’autorise pas de gestion générale de la société.
La durée de la délégation doit être indiquée en précisant la date de début et, selon le cas, la date de fin ou la mention « jusqu’à réalisation complète de l’objet ». Joignez les pièces justificatives requises au moment du dépôt, notamment un extrait Kbis récent de la société et les copies des pièces d’identité du représentant légal et du mandataire ; ces documents sont souvent exigés pour vérifier la capacité à agir et l’identité des intervenants. Veillez à dater et signer le document à l’endroit prévu pour la signature du représentant légal, et demandez au mandataire d’apposer sa signature pour acceptation afin de constituer la preuve de l’acceptation du mandat.
Sur le plan pratique, rédigez le document de façon lisible et sans ratures, conservez l’original signé et remettez une copie au mandataire. Il est recommandé de joindre au dossier toute pièce utile à l’identification des faits (contrats, échanges, éléments probants) et, après dépôt, d’obtenir et de conserver un récépissé ou toute preuve de dépôt. Selon la nature de la plainte et les exigences de certaines autorités, il peut être préférable de produire l’original signé plutôt qu’une copie, et dans des cas particuliers une formalisation plus solennelle (acte établi par avocat ou acte notarié) peut être demandée ; adaptez la présentation en fonction de la destination du dépôt. Enfin, si la délégation prévoit la possibilité pour le mandataire de déléguer à son tour à un avocat, mentionnez explicitement l’étendue de cette faculté et les limites attachées pour éviter toute confusion sur les pouvoirs effectivement transmis.