Aggiornato il 18 janvier 2026
Cette page permet de télécharger le modèle « Délégation de pouvoir pour un entretien préalable » aux formats Word et PDF. Ce document sert à formaliser la délégation par l’employeur d’une partie de ses prérogatives pour conduire les entretiens préalables en matière disciplinaire ou en vue d’un licenciement, en définissant clairement l’étendue, les limites, la durée et les responsabilités attachées à cette délégation.
Indice
Modèle Délégation de pouvoir pour un entretien préalable Word
Téléchargez ici le modèle au format Word pour pouvoir le personnaliser directement et l’intégrer dans vos dossiers RH. Le fichier est prêt à l’emploi et reprend les mentions indispensables pour sécuriser la délégation.
Modèle Délégation de pouvoir pour un entretien préalable PDF
Vous pouvez également obtenir le modèle au format PDF pour consultation ou pour impression. Le PDF conserve la mise en forme et permet une diffusion aisée au sein de l’entreprise.
Exemple Délégation de pouvoir pour un entretien préalable
Entre les soussignés :
La société : ________________________________
Forme sociale : _____________________________
Siège social : ______________________________
SIRET : ___________________________________
Représentée par : ___________________________ en qualité de : ______________________ (ci-après « l’Employeur »)
Et :
M./Mme : _________________________________
Né(e) le : _________________________________
Domicile : _________________________________
Fonction : _________________________________
Service / Département : _____________________
Matricule (le cas échéant) : __________________ (ci-après « le Délégataire »)
Il a été convenu ce qui suit :
1. Objet de la délégation
L’Employeur confère au Délégataire, qui accepte, une délégation de pouvoir pour la conduite des entretiens préalables en matière disciplinaire et/ou de licenciement, dans les conditions et limites définies ci‑dessous.
2. Étendue des pouvoirs délégués
Le Délégataire est autorisé, dans le cadre de la présente délégation, à :
– convoquer les salariés concernés à l’entretien préalable et signer les convocations ________________________________;
– tenir et conduire l’entretien préalable avec le salarié, recueillir ses explications et observations ________________________________;
– formuler, le cas échéant, des propositions à l’Employeur concernant la suite de la procédure ________________________________;
– notifier la décision de licenciement et signer les lettres de notification, uniquement si l’option ci‑dessous est cochée : OUI / NON (rayer la mention inutile) ________________________________.
3. Limites de la délégation
La présente délégation est limitée à :
– domaine(s) : ________________________________;
– catégorie(s) de personnel : ___________________;
– territoire / établissement(s) : __________________;
– actes exclus expressément : ____________________.
4. Durée de la délégation
La présente délégation est consentie à compter du : ____________________
Elle est valide jusqu’au : ____________________ ou jusqu’à révocation écrite notifiée au Délégataire par l’Employeur.
5. Conditions et garanties
Le Délégataire déclare disposer de la compétence, de l’autorité et des moyens nécessaires pour exercer les pouvoirs qui lui sont confiés. Il s’engage à respecter la législation du travail, la procédure applicable et les instructions de l’Employeur. L’Employeur rappelle que la délégation est consentie à une personne appartenant à l’entreprise et qu’elle peut être révoquée à tout moment.
6. Acceptation du délégataire
Le Délégataire accepte expressément la présente délégation, reconnaît avoir été informé(e) de l’étendue des pouvoirs qui lui sont conférés ainsi que des responsabilités qui en découlent.
Fait à : ______________________, le : ______________________
Pour l’Employeur
Nom et qualité : ________________________________
Signature : ________________________________
Pour le Délégataire (acceptation)
Nom et qualité : ________________________________
Signature : ________________________________
Copie remise :
– au dossier du salarié : OUI / NON __________________
– au service RH : OUI / NON ______________________
Observations éventuelles : ______________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
Comment remplir le modèle Délégation de pouvoir pour un entretien préalable
Pour rédiger une délégation de pouvoir destinée à encadrer un entretien préalable, il convient d’être précis et rigoureux afin de prévenir toute contestation ultérieure. Commencez par identifier clairement les parties en précisant la dénomination sociale complète de l’employeur, sa forme juridique, son siège social et son numéro SIRET, ainsi que les nom, prénom, date de naissance et coordonnées du délégataire, sa fonction, le service ou département et, le cas échéant, son matricule.
L’objet de la délégation doit être rédigé de façon explicite : préciser s’il s’agit d’une délégation pour conduire des entretiens en vue d’une sanction disciplinaire, d’un licenciement pour motif personnel, ou pour les deux ; éviter les formulations trop vagues permet de limiter le périmètre d’intervention et de protéger l’entreprise.
Détaillez ensuite l’étendue des pouvoirs accordés en mentionnant les actes précis que le délégataire est autorisé à accomplir, par exemple la convocation, la conduite de l’entretien, la formulation de propositions et, éventuellement, la notification et la signature des lettres de licenciement, en prévoyant une case à cocher pour éviter toute ambiguïté.
Il est essentiel d’énoncer les limites de la délégation en indiquant les domaines exclus, les catégories de personnel concernées et le périmètre géographique ou par établissement ; ces précisions restreignent la portée de la délégation et facilitent le contrôle de son application.
La durée doit être précisée, avec une date de début et, si nécessaire, une date de fin ou la mention d’une révocation possible par écrit ; prévoir une modalité de révocation permet de gérer les changements organisationnels ou la perte de confiance.
Inscrivez également les conditions et garanties attendues du délégataire : compétence, autorité hiérarchique, moyens mis à disposition, respect de la législation du travail et des procédures internes, obligation de confidentialité et d’impartialité.
Prévoyez l’acceptation expresse du délégataire par une clause confirmant qu’il a été informé de l’étendue des pouvoirs et des responsabilités en résultant, accompagnée des signatures des deux parties avec mention du lieu et de la date.
Enfin, organisez la traçabilité en indiquant les copies à remettre, notamment au dossier du salarié et au service des ressources humaines, et conservez la délégation dans les registres internes. Avant toute utilisation, vérifiez la conformité du texte avec les conventions collectives applicables, la jurisprudence récente et la politique interne de l’entreprise, et assurez-vous que la personne déléguée possède la formation et l’expérience nécessaires pour conduire des entretiens préalables dans le respect du droit du travail afin de limiter les risques de responsabilité pour l’employeur.