Aggiornato il 10 avril 2026
Cette page permet de télécharger le modèle « Fiche de maintenance du disconnecteur de type BA » aux formats Word et PDF. Ce document sert à consigner de façon structurée et traçable les opérations d’inspection, d’essai, d’entretien et de réparation d’un disconnecteur de type BA installé sur une installation d’eau potable ou industrielle, en conformité avec la référence normative NF P43-018 et les exigences de certification CSTB. Il facilite la preuve de conformité, la gestion des non-conformités et l’archivage des contrôles pour les exploitants, les responsables sanitaires et les autorités compétentes.
Indice
Modèle Fiche de maintenance du disconnecteur de type BA Word
Téléchargez le modèle éditable au format Word pour remplir la fiche directement sur votre poste, personnaliser les champs et joindre les informations techniques et administratives nécessaires à l’exploitation et à la traçabilité.
Modèle Fiche de maintenance du disconnecteur de type BA PDF
Téléchargez la version PDF prête à l’impression et à l’archivage, adaptée à la remise d’un exemplaire papier au client ou à l’ajout aux dossiers sanitaires et techniques de l’établissement.
Exemple Fiche de maintenance du disconnecteur de type BA
Référence normative : NF P43-018 / Certification CSTB
Date du contrôle : _____________
1. Identification de l’installation
Propriétaire / Responsable : _____________
Adresse : _____________
Référence site / N° client : _____________
Usage de l’installation (ex. industrie, bâtiment public, tertiaire) : _____________
2. Identification du disconnecteur
Type : Disconnecteur de type BA
Marque : _____________
Modèle : _____________
Numéro de série : _____________
Diamètre nominal (DN) : _____________
Pression de service (bar) : _____________
Date d’installation : _____________
Position (intérieur / extérieur) : _____________
3. Informations sur l’intervention
Date : _____________
Technicien intervenant (nom et qualification / habilitation) : _____________
Société prestataire : _____________
N° d’agrément / attestation : _____________
Téléphone / email : _____________
4. Vérifications d’accessibilité et d’état externe
Accès au disconnecteur : Conforme / Non conforme → Observation : _____________
Fixation et positionnement : Conforme / Non conforme → Observation : _____________
État superficiel (corrosion, chocs, fissures) : Conforme / Non conforme → Observation : _____________
Présence et conformité des prises d’essai : Conforme / Non conforme → Observation : _____________
Collecteur de fuites présent et en bon état : Oui / Non → Observation : _____________
Présence d’obstacles empêchant la vidange : Oui / Non → Observation : _____________
5. Vérification des éléments périphériques
Vanne amont (état, étanchéité) : _____________
Vanne aval (état, étanchéité) : _____________
Filtre et robinet de rinçage (état & propreté) : _____________
Raccords et clapets annexes (état) : _____________
Système de collecte des fuites (capacité / état) : _____________
6. Mesures et essais fonctionnels
Pression amont (bar) : _____________
Pression aval (bar) : _____________
Pression différentielle mesurée (bar) : _____________
Test d’étanchéité clapet amont : Conforme / Non conforme → Observation : _____________
Test d’étanchéité clapet aval : Conforme / Non conforme → Observation : _____________
Vérification de la membrane (état/fonction) : Conforme / Non conforme → Observation : _____________
Test de la soupape/vanne de purge (fonctionnement) : Conforme / Non conforme → Observation : _____________
Débit de purge mesuré (si applicable) : _____________
Test de fonctionnement général (ouverture/fermeture cycles) : Conforme / Non conforme → Observation : _____________
7. Contrôle des seuils et sécurités
Seuil de rupture / débit critique contrôlé : Oui / Non → Valeur mesurée : _____________ → Observation : _____________
Alarmes / détecteurs associés (fonctionnels) : Oui / Non → Observation : _____________
8. Constatations, non-conformités et actions recommandées
Non-conformités relevées (détailler) : _____________
Actions immédiates effectuées sur site : _____________
Pièces remplacées (référence / quantité) :
– Pièce 1 : _____________
– Pièce 2 : _____________
– Autres : _____________
Coût estimé / facturation (si applicable) : _____________
9. Conformité globale
État final après intervention : Conforme / Non conforme → Observation : _____________
Mesures correctives à prévoir (description et délai) : _____________
10. Dépôt, transmission et archivage
Fiche déposée au dossier sanitaire de l’établissement : Oui / Non → Date : _____________
Fiche transmise aux autorités sanitaires compétentes : Oui / Non → Date et destinataire : _____________
Référence de transmission / N° d’enregistrement : _____________
Documents annexes joints (photos, rapports, certificats) : _____________
11. Fréquence de contrôle recommandée
Contrôle effectué : Annuel / Semestriel / Autre : _____________
Date prévisionnelle du prochain contrôle : _____________
12. Signatures
Technicien (nom, signature) : _____________
Date : _____________
Responsable installation (nom, signature) : _____________
Date : _____________
Observations complémentaires : _____________
Comment remplir le modèle Fiche de maintenance du disconnecteur de type BA
Pour garantir la valeur probante et la conformité juridique de la fiche de maintenance, il convient de renseigner chaque champ avec précision et objectivité, en respectant l’ordre du modèle et en évitant toute ambiguïté. L’identification de l’installation doit être complète et permettre de situer sans équivoque l’équipement contrôlé : nom du propriétaire, adresse exacte, référence du site ou numéro client et usage du site.
L’identification du disconnecteur impose d’indiquer la marque, le modèle, le numéro de série, le diamètre nominal, la pression de service et la date d’installation afin d’assurer la traçabilité des éléments et la possibilité de recoupement avec les certificats et notices techniques. Les informations relatives à l’intervention doivent préciser la date, l’identité complète du technicien avec ses qualifications ou habilitations, la société prestataire et son numéro d’agrément éventuel, ainsi que les coordonnées pour toute demande ultérieure.
Lors des vérifications d’accessibilité et d’état externe, il est impératif de décrire objectivement l’état constaté en cas de non-conformité, en indiquant les traces de corrosion, de choc ou d’altération, les éléments manquants et les obstacles à l’accès ou à la vidange, en joignant si possible des photographies horodatées en annexe. Pour les éléments périphériques et les essais fonctionnels, il faut reporter les valeurs mesurées avec les unités (bar, L/min, etc.) et préciser l’appareil de mesure utilisé et sa date de dernière étalonnage pour assurer la fiabilité des mesures ; les tests d’étanchéité et de fonctionnement doivent être consignés par une mention conforme ou non conforme suivie d’une observation descriptible, évitant toute appréciation vague.
En cas de remplacement de pièces, indiquer la référence exacte, la quantité et, le cas échéant, le numéro de lot de la pièce remplacée afin de faciliter la gestion après-vente et les responsabilités. La section relative aux non-conformités et aux actions recommandées doit détailler les risques identifiés, les mesures correctives immédiates mises en œuvre et le calendrier proposé pour les réparations ou remplacements nécessaires, en distinguant clairement les mesures provisoires des corrections définitives.
La conformité globale doit traduire l’état final après intervention et indiquer les actions à prévoir, avec des délais précis lorsque requis par la réglementation ou les bonnes pratiques. Enfin, la fiche doit être signée et datée par le technicien et par le responsable de l’installation, ces signatures engageant la responsabilité administrative et, le cas échéant, civile ou pénale des signataires ; la conservation et la transmission des fiches doivent respecter les obligations de dépôt dans le dossier sanitaire de l’établissement et les prescriptions des autorités compétentes, en joignant tous les documents annexes justificatifs (photos, certificats d’étalonnage, rapports détaillés).
Rédiger de manière lisible, utiliser un langage factuel et éviter les termes imprécis garantit que la fiche puisse servir de preuve en cas de contrôle ou de litige.