Aggiornato il 1 février 2026
Cette page permet de télécharger le modèle « Lettre de désistement pour un chèque non reçu » aux formats Word et PDF. Ce document sert à formaliser la renonciation à l’encaissement d’un chèque qui ne vous est jamais parvenu : il précise le numéro et le montant du chèque, identifie l’émetteur et le bénéficiaire, et engage le signataire à restituer le chèque s’il devait être retrouvé, tout en conservant une trace écrite de la renonciation.
Indice
Modèle Lettre de désistement pour un chèque non reçu Word
Vous pouvez télécharger le modèle au format Word pour le personnaliser facilement et l’imprimer. Utilisez ce fichier pour adapter les mentions (identité, numéro de chèque, montant, etc.) avant signature.
Modèle Lettre de désistement pour un chèque non reçu PDF
Le modèle en PDF est prêt à être imprimé et signé tel quel. Il est utile si vous souhaitez conserver une version non modifiable à archiver ou à envoyer par courrier recommandé.
Exemple Lettre de désistement pour un chèque non reçu
Nom et prénom du bénéficiaire : _____________
Adresse : _____________
Code postal, Ville : _____________
Nom et prénom de l’émetteur : _____________
Adresse de l’émetteur : _____________
Code postal, Ville : _____________
Fait à _____________, le _____________
Objet : Désistement relatif au chèque n° _____________ non réceptionné
Madame, Monsieur,
Je soussigné(e) _____________, domicilié(e) à l’adresse indiquée ci-dessus, déclare renoncer purement et simplement à l’encaissement du chèque n° _____________ d’un montant de _____________ € émis par _____________ le _____________, tiré sur la banque _____________, que je n’ai jamais reçu.
Je m’engage, dans l’hypothèse où ce chèque serait retrouvé, à le restituer immédiatement à l’émetteur et à renoncer à toute action relative à la provision correspondante.
Je vous prie d’agréer, Madame, Monsieur, l’expression de mes salutations distinguées.
Signature : _____________
Comment remplir le modèle Lettre de désistement pour un chèque non reçu
Pour remplir correctement la lettre, commencez par indiquer de façon complète et précise l’identité et l’adresse du bénéficiaire ainsi que celles de l’émetteur afin d’éviter toute confusion. Mentionnez le lieu et la date de rédaction en haut du document, puis inscrivez en objet la nature précise de la démarche : « Désistement relatif au chèque n° … non réceptionné ».
Dans le corps de la lettre, identifiez clairement le chèque en indiquant son numéro, le montant à la fois en chiffres et en toutes lettres pour prévenir toute contestation, la date d’émission et la banque tirée. La formulation de la renonciation doit être nette et sans équivoque : précisez que vous renoncez « purement et simplement » à l’encaissement du chèque que vous n’avez jamais reçu.
Ajoutez un engagement explicite à restituer le chèque à l’émetteur s’il venait à être retrouvé et à renoncer à toute action relative à la provision, ce qui montre votre bonne foi et clarifie vos intentions. Signez le document de votre main et veillez à joindre une photocopie de votre pièce d’identité si vous l’envoyez par courrier, afin de faciliter l’identification.
Pour des raisons de preuve, il est conseillé d’envoyer la lettre en courrier recommandé avec accusé de réception ou de conserver une copie signée et une preuve d’envoi ; conservez également toute correspondance bancaire ou tout échange avec l’émetteur. Restez factuel dans la rédaction, évitez les formulations imprécises ou conditionnelles, et adaptez le texte aux circonstances particulières (par exemple en mentionnant une opposition déjà faite à la banque si c’est le cas) tout en vérifiant, selon la situation, si d’autres démarches administratives ou bancaires sont nécessaires.