Aggiornato il 1 février 2026
Cette page vous permet de télécharger le modèle de Lettre de désistement pour une mutuelle aux formats Word et PDF. Ce document type sert à notifier formellement votre organisme complémentaire santé de votre volonté de mettre fin à votre adhésion, en précisant le numéro de contrat, le motif de la résiliation et la date d’effet souhaitée, et en joignant, le cas échéant, les justificatifs requis.
Indice
Modèle Lettre de désistement pour une mutuelle Word
Téléchargez le modèle au format Word pour personnaliser facilement la lettre, compléter vos informations et imprimer le courrier à envoyer en recommandé avec accusé de réception.
Modèle Lettre de désistement pour une mutuelle PDF
Téléchargez la version PDF du modèle si vous souhaitez obtenir une copie prête à l’impression ou à l’envoi électronique après modification.
Exemple Lettre de désistement pour une mutuelle
Adresse : _____________
Code postal / Ville : _____________
Téléphone : _____________
Adresse e-mail : _____________
À l’attention de : _____________ (nom de l’organisme / mutuelle)
Adresse de l’organisme : _____________
Code postal / Ville : _____________
Fait à _____________, le _____________
Objet : Demande de résiliation du contrat de complémentaire santé n° _____________ / Adhérent n° _____________
Madame, Monsieur,
Je soussigné(e) _____________, né(e) le _____________, adhérent(e) au contrat de complémentaire santé susmentionné, dont la date de souscription est le _____________, vous informe par la présente de ma volonté de résilier ce contrat.
Motif de la résiliation (rayer les mentions inutiles et compléter) :
– Résiliation à l’échéance annuelle (préavis 2 mois) — Date d’échéance du contrat : _____________
– Résiliation en application de la loi n°2019-733 du 14 juillet 2019 (résiliation infra-annuelle) — Date de la demande : _____________
– Résiliation pour motif légitime (ex. adhésion obligatoire à la mutuelle d’entreprise, déménagement, changement de situation) — Motif : _____________ — Date de l’événement : _____________ (justificatif joint : _____________)
Je vous adresse cette demande par courrier recommandé avec accusé de réception et vous prie de bien vouloir faire cesser les prélèvements à compter du _____________ (date d’effet souhaitée de la résiliation).
Je vous remercie également de me confirmer par écrit la prise en compte de cette résiliation et, le cas échéant, de procéder au remboursement des cotisations indûment perçues au-delà de la date effective de résiliation.
Pièces jointes (le cas échéant) : _____________
Je vous prie d’agréer, Madame, Monsieur, l’expression de mes salutations distinguées.
Signature : _____________
Comment remplir le modèle Lettre de désistement pour une mutuelle
Pour remplir correctement la lettre, commencez par indiquer vos coordonnées complètes et actualisées en haut du document afin que l’organisme puisse vous identifier et vous répondre sans ambiguïté. Adressez ensuite la lettre au service ou à l’adresse précise de la mutuelle indiquée sur vos courriers ou votre contrat. Dans l’objet, mentionnez clairement qu’il s’agit d’une demande de résiliation en précisant le numéro de contrat et, si disponible, votre numéro d’adhérent.
Dans le corps de la lettre, indiquez votre identité complète et la date de souscription du contrat pour situer précisément la relation contractuelle. Choisissez et complétez la mention correspondant au motif de la résiliation : si vous agissez à l’échéance annuelle, précisez la date d’échéance et respectez le délai de préavis indiqué au contrat (souvent 2 mois) ; si vous invoquez la loi n°2019-733 du 14 juillet 2019, indiquez la date de la demande pour bénéficier de la résiliation infra-annuelle ; si la résiliation est liée à un motif légitime, décrivez l’événement et joignez le justificatif approprié (comme une attestation d’employeur pour une mutuelle obligatoire d’entreprise, un justificatif de déménagement ou un document officiel attestant du changement de situation).
Précisez la date d’effet souhaitée de la résiliation afin que l’organisme cesse les prélèvements à compter de cette date et demandez explicitement la confirmation écrite de la prise en compte de votre demande. Si vous estimez avoir été prélevé au-delà de la date effective de résiliation, formulez une demande de remboursement des cotisations indûment perçues et joignez tout justificatif utile.
Enfin, signez la lettre et conservez une copie, et envoyez-la en recommandé avec accusé de réception pour constituer une preuve de votre démarche et des dates d’envoi et de réception.