Aggiornato il 23 avril 2026
Cette page permet de télécharger le modèle « Récépissé de déclaration de forage domestique » aux formats Word et PDF. Ce document sert de preuve de réception par la mairie d’une déclaration de forage à usage domestique : il atteste que la déclaration a été enregistrée, précise les éléments transmis aux services compétents et facilite le suivi administratif et technique du projet de forage.
Indice
Modèle Récépissé de déclaration de forage domestique Word
Téléchargez la version modifiable au format Word pour compléter directement les champs, adapter le texte aux informations locales et conserver une copie imprimable et signée par la mairie.
Modèle Récépissé de déclaration de forage domestique PDF
Obtenez la version PDF prête à l’archivage ou à la diffusion. Le PDF est utile pour transmettre une copie non modifiable aux services de l’État ou au déclarant.
Exemple Récépissé de déclaration de forage domestique
MAIRIE DE _____________
RÉCÉPISSÉ DE DÉCLARATION DE FORAGE DOMESTIQUE
Numéro de récépissé : _____________
Référence CERFA n° : 13837*03 — Numéro Cerfa transmis : _____________
Date de réception en mairie : _____________
Mode de dépôt : ( ) En mairie ( ) Par courrier ( ) Via DUPLOS ( ) Autre : _____________
Déclarant
Nom / Raison sociale : _____________
Prénom : _____________
Statut (propriétaire / locataire / entreprise) : _____________
Adresse : _____________
Code postal / Commune : _____________
Téléphone : _____________
Courriel : _____________
N° SIRET (si applicable) : _____________
Localisation de l’ouvrage
Adresse du lieu de prélèvement : _____________
Commune : _____________
Parcelle cadastrale : _____________
Coordonnées GPS (latitude / longitude) : _____________
Caractéristiques déclarées de l’ouvrage
Nature de l’ouvrage : ( ) Puits ( ) Forage ( ) Autre : _____________
Profondeur prévue (m) : _____________
Diamètre (mm) : _____________
Débit estimé / volume annuel prévu (m³/an) : _____________
Usage déclaré : ( ) Usage domestique exclusive (besoins du foyer) — Volume ≤ 1 000 m³/an : ( ) Oui ( ) Non
Destination précise de l’eau : _____________
Calendrier des travaux
Date prévue de début des travaux : _____________
Date prévue d’achèvement des travaux : _____________
Pièces jointes remises avec la déclaration (cocher)
( ) Plan de situation ( ) Plan de masse ( ) Schéma de l’ouvrage ( ) Autorisations / contrats ( ) Autres : _____________
Transmission aux services de l’État
La mairie a enregistré la déclaration et l’a transmise aux services compétents suivants :
DDT(M) : (transmis le) _____________
DREAL : (transmis le) _____________
ARS : (transmis le) _____________
Autres services : _____________ (transmis le) _____________
Mention légale
Conformément au décret n° 2008-652 du 2 juillet 2008 et à l’article L.2224-9 du Code général des collectivités territoriales, la présente déclaration concerne un ouvrage de prélèvement d’eau souterraine à usage domestique. La mairie accuse réception de la déclaration et délivre le présent récépissé en application des textes en vigueur.
Observations éventuelles de la mairie : _____________
Obligations du déclarant
– La déclaration doit être effectuée au moins un mois avant le début des travaux.
– Le déclarant s’engage à présenter, dans le mois qui suit l’achèvement des travaux, une déclaration de mise à jour attestant des caractéristiques réelles de l’ouvrage.
– En cas de télé-déclaration via la plateforme DUPLOS, le Cerfa électronique a été transmis automatiquement aux services de l’État et à la mairie.
Délivré à : _____________
Le : _____________
Pour la mairie,
Monsieur / Madame le Maire (ou agent délégué) : _____________
Signature et cachet : _____________
Pour copie / information
Copie remise au déclarant : ( ) Oui ( ) Non — Date : _____________
Courriel d’envoi du Cerfa : _____________
Informations complémentaires / remarques : _____________
Comment remplir le modèle Récépissé de déclaration de forage domestique
Pour établir correctement un récépissé de déclaration de forage domestique, il convient d’être rigoureux et cohérent dans la reprise des éléments figurant sur la déclaration initiale. Commencez par vérifier que la référence Cerfa et le numéro de récépissé correspondent bien au dossier enregistré en mairie et notez précisément la date de réception et le mode de dépôt, en mentionnant quand la transmission électronique a eu lieu si la déclaration a été effectuée via la plateforme dédiée. Les informations relatives au déclarant doivent être complètes et vérifiables : nom ou raison sociale, prénom, statut, adresse complète, coordonnées téléphoniques et courriel, ainsi que le numéro SIRET le cas échéant afin de faciliter les échanges ultérieurs avec les services instructeurs.
La localisation de l’ouvrage doit être indiquée avec soin en reprenant l’adresse exacte, la commune, la ou les parcelles cadastrales et, si possible, les coordonnées GPS qui facilitent les interventions techniques et les visites de contrôle. Dans la description des caractéristiques de l’ouvrage il est essentiel de transcrire fidèlement la nature (puits, forage ou autre), la profondeur prévue, le diamètre, le débit estimé et le volume annuel attendu, ainsi que l’usage déclaré. Si l’usage revendiqué est limité à un usage domestique inférieur ou égal à 1 000 m³/an, cela doit être noté de manière claire car cela conditionne le régime juridique applicable et les obligations de déclaration ou d’autorisation.
Le calendrier des travaux doit mentionner les dates prévisionnelles de début et de fin afin de permettre aux services de planifier d’éventuelles visites et contrôles. Les pièces jointes remises avec la déclaration, telles que le plan de situation, le plan de masse et le schéma de l’ouvrage, doivent être listées et vérifiées pour complétude ; tout document d’autorisation ou contrat annexé doit être signalé pour constituer le dossier administratif complet. La rubrique relative à la transmission aux services de l’État doit indiquer précisément quelles administrations ont reçu le dossier et à quelle date, ce qui permet d’assurer la traçabilité et d’attester du respect des obligations réglementaires.
La mention légale doit rester conforme au texte applicable et rappeler, le cas échéant, les références réglementaires pertinentes. Il est important d’indiquer les observations éventuelles de la mairie lorsque des éléments particuliers doivent être signalés au déclarant ou aux services instructeurs. Enfin, n’oubliez pas de faire signer et tamponner le récépissé par le maire ou un agent délégué, d’indiquer le lieu et la date de délivrance, et de remettre une copie au déclarant en précisant le mode d’envoi du Cerfa (papier ou courriel). Conservez une copie du récépissé et des pièces jointes dans les archives communales afin d’assurer le suivi administratif et de répondre à toute demande de contrôle ou de mise à jour ultérieure.