Aggiornato il 17 avril 2026
Cette page permet de télécharger le modèle officiel du « Récépissé de dépôt de plainte » aux formats Word et PDF. Ce document constitue la preuve écrite du dépôt de votre plainte auprès des services de police, de gendarmerie ou via une plateforme en ligne. Il reprend l’identité du déclarant, la nature des faits, les éléments communiqués et les références du dossier, et peut être présenté aux assurances, aux services judiciaires et administratifs pour le suivi de la procédure.
Indice
Modèle Récépissé de dépôt de plainte Word
Téléchargez ici la version modifiable du modèle de récépissé au format Word pour compléter, adapter et conserver une copie électronique ou imprimée de votre dépôt de plainte.
Modèle Récépissé de dépôt de plainte PDF
Téléchargez la version PDF du récépissé de dépôt de plainte, prête à être imprimée ou jointe à vos échanges avec les assurances et les autorités.
Exemple Récépissé de dépôt de plainte
Numéro de dossier / Référence : _____________
Date et heure du dépôt : _____________
Mode de dépôt : (cochez) En ligne ___ En commissariat/gendarmerie ___
Plateforme (si dépôt en ligne) : _____________
Identifiant FranceConnect utilisé (le cas échéant) : _____________
I. IDENTITÉ DE LA PERSONNE AYANT DÉPOSÉ PLAINTE
Nom : _____________
Prénom : _____________
Date de naissance : _____________
Lieu de naissance : _____________
Nationalité : _____________
Adresse postale : _____________
Code postal : _____________ Ville : _____________
Téléphone : _____________
Adresse e‑mail : _____________
Pièce d’identité (type et n°) : _____________
II. NATURE DE LA PLAINTE
Qualificatif de l’infraction (ex. : escroquerie, fraude carte bancaire, usurpation d’identité, autre) : _____________
Lieu des faits : _____________
Date et heure des faits : _____________
Personne(s) mise(s) en cause (si connue) : _____________
Résumé des faits (décrire succinctement) :
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
III. PIÈCES ET ÉLÉMENTS FOURNIS
Pièces jointes remises ou téléversées (cochez et préciser) :
– Relevés / preuves bancaires : _____________
– Copies de communications (mails, messages) : _____________
– Photographies / captures d’écran : _____________
– Contrats / factures / captures de transaction : _____________
– Autres : _____________
IV. UTILITÉ DU RÉCÉPISSÉ
Ce document atteste du dépôt de la plainte et peut être présenté aux compagnies d’assurance, aux services judiciaires et administratifs. Récépissé transmis par courriel à l’adresse indiquée : Oui ___ Non ___
Date d’envoi par courriel (le cas échéant) : _____________
Le récépissé est consultable sur la plateforme pendant 6 mois à compter de la date de mise à disposition : Oui ___ Non ___
V. IDENTITÉ DE L’AGENT AYANT VALIDÉ LA PLAINTE
Nom et prénom de l’agent : _____________
Fonction / Service : _____________
Signature de l’agent : _____________
Date de validation : _____________
Cachet du service : _____________
Observations complémentaires :
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Fait à : _____________
Le : _____________
(pour usage interne : transmission au pôle compétent / suivi enquête : _____________)
Comment remplir le modèle Récépissé de dépôt de plainte
Pour remplir correctement le récépissé de dépôt de plainte, commencez par vérifier l’exactitude de vos informations personnelles et de contact afin que les autorités puissent vous joindre et que le document constitue une preuve fiable. Indiquez votre nom et prénom tels qu’ils figurent sur votre pièce d’identité, joignez le type et le numéro de la pièce utilisée lors du dépôt et précisez votre adresse complète et vos coordonnées téléphoniques et électroniques.
Pour la partie consacrée à la nature de la plainte, décrivez avec précision le qualificatif de l’infraction en employant des termes juridiques appropriés lorsque vous les connaissez (par exemple escroquerie, fraude à la carte bancaire, usurpation d’identité), puis situez chronologiquement les faits en mentionnant le lieu exact et les dates et heures, en évitant autant que possible les approximations. Si vous connaissez l’identité d’une ou plusieurs personnes mises en cause, inscrivez leurs noms et coordonnées ; si ce n’est pas le cas, décrivez tout élément permettant leur identification.
Dans le résumé des faits, exposez de manière claire, factuelle et synthétique les circonstances : décrivez les actions, les échanges, la chronologie des événements et les conséquences subies. Évitez les jugements de valeur et privilégiez des formulations neutres et datées. Lors de l’énumération des pièces et éléments fournis, listez précisément les documents remis ou téléversés, tels que relevés bancaires, captures d’écran, courriels, contrats ou factures, en indiquant pour chacun la période concernée et, si possible, la référence ou l’horodatage. Ces pièces seront déterminantes pour l’orientation de l’enquête et pour les démarches auprès des assureurs.
Précisez le mode de dépôt utilisé (en ligne ou en commissariat/gendarmerie) et, le cas échéant, la plateforme et l’identifiant FranceConnect employés, car ces informations permettent de retrouver les traces électroniques du dépôt. Conservez une copie du récépissé datée et signée — ou la version électronique si le dépôt a été effectué en ligne — et vérifiez si le récépissé a été transmis par courriel ou s’il est accessible sur la plateforme pendant la période indiquée. Enfin, si le formulaire comporte une section réservée à l’agent ayant validé la plainte, assurez-vous que le nom, la fonction, la signature, la date et le cachet du service sont bien apposés : ces mentions confèrent au document sa valeur probante. En cas d’incertitude ou pour des faits complexes, il est conseillé de demander l’assistance d’un conseiller juridique ou d’un avocat pour formuler la plainte et s’assurer que tous les éléments pertinents sont correctement consignés.